SGK Diş Tedavi Ödemeleri
Sosyal Güvenlik Kurumu Diş Tedavi Ödemeleri
Serbest Diş Hekimlerinde Yapılan Diş Tedavileri Ödeme Usulleri
Dr. Mehmet Hüseyin Korkusuz
Sigortalılarımızın sağlık gereksinimleri devlet ve üniversite hastanelerinin ilgili polikliniklerinde karşılanabilmekte ve Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından bu kurumlara ödeme yapılmaktadır. Ancak sigortalıların tedavi gereksinimlerinin karşılanmakta zorlanıldığı bazı istisnai durumlarda (5510 sayılı Kanunun 60/c-1 ( Aile gelirinin kişi başına aylık gelir tutarı asgari ücretin üçte birinden az olan kişiler ile gelir tespiti yapılmaksızın genel sağlık sigortalılığı ya da bakmakla yükümlü olduğu kişi bulunmayan Türk vatandaşlarından 18 yaşını doldurmamış çocuklar ) , 60/c-3 (2022 sayılı 65 Yaşını Doldurmuş Muhtaç, Güçsüz ve Kimsesiz Türk Vatandaşlarına Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler ) veya 60/c-9 (442 sayılı Köy kanununa göre görevlendirilen veya aylık alan kişiler ) bentlerinde sayılan kişiler hariç olmak üzere ) Sosyal Güvenlik Kurumu serbest diş hekimlerine sevke izin vermekte ve bu sevkler sonrası sigortalıların ödediği ücretlerin bir kısmını karşılamaktadır. Bu istisnai durumlar;
Ortodontik tedaviler ile %40 ve üzeri engelli bireylerin diş tedavileridir.
%40 ve Üzeri Engeli Olan Bireylerin Sevk Ve Ödeme Usulleri
%40 ve üzeri engelli bireyler; kendilerine uygulanması gereken diş tedavileri ve tanılarının açık olarak yazılı olduğu resmi sağlık kurumlarından alacakları üç diş hekimi imzalı sağlık kurulu raporu ile 10 iş günü içinde özel bir diş kliniğine başvurmalıdırlar. Bu bireylerin sağlık kurulu raporunda yapılması gerekliliği belirtilen tüm tedaviler Kurum tarafından Sağlık Uygulama Tebliği fiyatları üzerinden karşılanır. Ağız ve diş muayeneleri yapılamayan hastalarda bu durum sağlık kurulu raporunda belirtilmelidir.
Başta zihinsel özürlü olmak üzere iletişim kurulamayan veya algılama güçlüğü yaşanan özürlü kişilerin diş tedavilerinin, sınırlı uyuşturma altında gerçekleştirilemediği ve genel anestezi veya sedo-analjezi altında müdahale edilmesi gerektiği durumlarda; Genel anestezi veya sedo-analjezi bedelinin ödenebilmesi için: tedavinin anesteziyoloji ve reanimasyon uzman hekiminin sorumluluğunda, genel anestezi altında cerrahi müdahale uygulanabilen, asgari tıbbi malzeme ve ilaçların bulunduğu genel anestezi ile müdahale birimi olan sağlık hizmeti sunucularında yapıldığının, belgelendirilmesi gerekmektedir.
14.01.2012 tarihli ve 28173 sayılı Resmî Gazetede yayımlanan “Özürlülük Ölçütü, Sınıflandırması ve Özürlülere Verilecek Sağlık Kurulu Raporları Hakkında Yönetmelik” hükümlerine uygun olarak düzenlenmiş raporun bir örneği faturaya eklenir.
Sigortalılarımızın, SGK başvuru öncesinde; sevk edildikleri Resmi Sağlık Kurumlarında tedavilerinin yapıldığını onaylatmaları ve bu onaydan sonra SGK ilgili taşra birimine başvurmaları gerekmektedir.
Sigortalılarımızın başvuru esnasında; resmi sağlık kurumlarından aldıkları sağlık kurulu raporunu, yapılan tedavinin ağızda görüldüğünü belirtir onay belgesini, kimlik fotokopilerini ve özür durumlarını belirtir sağlık kurulu raporunun bir örneğini faturalarına ekleyerek SGK ilgili birimlerindeki isim, adres ve banka şubesindeki hesap iban numaralarını belirtecekleri hazır formların arkasına eklemeleri gerekmektedir.
Fatura bedelleri Sağlık Uygulama Tebliği EK2Ç deki liste fiyatlarına %8 KDV ilave edilerek hastalara ödenir.(Resmi sağlık kurumlarına ödenen işlem ücretleri ile serbest diş hekimindeki tedavilere ödenen işlem ücretleri aynıdır ancak serbest diş hekiminde yapılan işlem ücretleri üzerine % 8 KDV ilave edilir).
Ortodontik Tedavi Sevk ve Ödeme Usulleri
Ortodontik tedavi sevkleri 18 yaşını doldurmamış bireylerin ortodontik tedavi gereksinimlerinin karşılanması için, ortodonti uzmanının bulunmadığı ya da yeterli olmadığı resmi sağlık kurumlarından alacakları sevklerle serbest diş hekiminde tedavilerinin sağlanması amacını taşır. Sevkler üç diş hekimi imzalı olmalı, sevki yapan resmi sağlık kurumunda ortodonti uzmanı bulunması halinde üç diş hekiminden biri ortodonti uzmanı olmalıdır.
Ortodontik tedavilerin ödemeleri, Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından belirlenen “tanıya dayalı tedavi” paket fiyatları üzerine %8 KDV ilave dilerek üç aşamada yapılmaktadır. Hastalara Class 1 Tanılı Ortodontik tedavide her bir aşama için KDV dahil 306 TL, toplamda 918 TL ücret ödenmektedir. Class2 tanısında bu ücret 450 TL’lik üç dilim halinde toplamda KDV dahil 1350 TL, Class3 Tanısında 540 TL’lik üç dilim halinde KDV dahil 1620 TL olmaktadır.
Sigortalılarımıza bu ödemelerin yapılabilmesi için sevkten itibaren 6 ay içinde serbest ortodonti uzmanına başvurma şartı aranmaktadır. Ortodonti uzmanı olmayan serbest diş hekimlerinde yapılan tedavilere ödeme yapılmamaktadır. Hastaya kesilen ilk faturanın tarihi sevk tarihinden itibaren 6 aylık süreyi geçiyorsa ilk fatura ekine tedavinin başladığı tarihi gösterir bir fatura veya belge eklenmelidir. İkinci aşama ödemesi ilk fatura tarihinden 6 ay sonra, üçüncü aşama ödemesi de ikinci aşama fatura tarihinden 4 ay sonra yapılmaktadır.
Sigortalılarımız, başvuru öncesinde her üç aşamanın kontrolünü de sevk eden sağlık kurumunda yaptırıp tedavi aşamasını belirtir kontrol formlarını imzalattırmalıdırlar. Ortodonti uzmanı bulunan hastanelerde kontroller ortodonti uzmanı tarafından, bulunmayan hastanelerde diğer diş hekimleri tarafından yapılabilir.
SGK başvuru esnasında her aşamada; Sevk raporunun bir fotokopisi, tedavi kontrol onay formu, kontrol formunda belirtilen ortodonti tedavi aşamalarını gösteren fotoğraflar, sigortalının kimlik fotokopisi ve fatura aslı ilgili fatura teslim birimimize teslim edilir. Bu teslim esnasında fatura teslim birimlerimizde bulunan kimlik, adres bilgileri, gerektiğinde ulaşılacak telefon numaraları ile banka hesap iban numaraları bilgilerini içeren hazır formlar doldurulur.